第４号様式（第３条関係）
	※加入番号		

年　　月　　日　　
　　　沖　縄　県　知　事　　殿
加入申込者　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　
　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第10条の規定により、次の者を年金管理者として指定したのでお届けします。
年金管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　（心身障害者との続柄　　）　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私は、沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第10条の規定する年金管理者となることに同意し、次の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもつて保護養育に当たることを誓約します。
　　　　　　　　年　　月　　日
年金管理者氏名　　　　　　　　　　　
　　　心身障害者
　　　氏　　　名　　　　　　　　　　
　　　住　　　所