年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
（加入等申込者）　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例に基づき、沖縄県心身障害者扶養共済制度
をしたいので、関係書類を添えて申し込みます。
加入等申込者	（ふりがな）
氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所		心身障害者との続柄		
心身障害者注	（ふりがな）
氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
口数追加	 ○ する　　　 　○ しない	
現在・共済制度に加入の有無	 ○ 有（加入番号）　　　 ○ 無	

	従前の地方公共団体名	加入番号	加　入　年　月　日（口数追加）	
他制度からの転入者の記載欄			年　　月　　日（　年　月　日）	
			年　　月　　日（　年　月　日）	
注　この心身障害者扶養共済制度に加入後、心身障害者について変更することはできません。
確認欄	　私（加入申込者）は、「重要事項のご説明」の内容を確認し、受領しました。
　また、私は、この共済制度が加入目的に合致していることも確認しています。	加入等申込者印
氏　　名

	
　添付書類　１　加入等申込者及びその扶養する心身障害者の住民票の写し
　　　　　　２　申込者告知書
　　　　　　３　障害の種類及び程度を証明する書類
　　　　　　４　年金管理者指定届書
　　　　（注）口数追加のみの申込みの場合には、２の書類だけを添付してください。