整理番号		
①氏名・性別	（ふりがな）	男
女	②生年月日	年　　月　　日	
					
障　　害　　の　　状　　況	③
　１　知　的　障　害	Ａ（重度）・Ｂ	
	２身体障害
④	ア　障害の種類	視覚、聴覚・平衡機能、音声・そしやく・言語機能、肢体不自由（上肢・下肢・体幹･運動機能）、心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸機能、小腸機能	
		イ　障害の程度	身体障害者福祉法施行規則（昭和25年厚生省令第15号）別表による。
１級・２級・３級	
	３その他の障害
⑤	ア　障　害　名	（主障害名）　　（その他の障害名）	
		イ　障害の程度		
⑥
就 　労 　の 　有 　無	有（　　　　　　）　・　無	
⑦
日常生活の介助の必要度	１　極めて介助の必要がある。
２　かなり介助の必要がある。
３　ほとんど介助の必要がない。	
⑧
上記事項についての特記事項		
⑨
療育手帳又は身体障害者手帳所持の有無	有	療育手帳（記号番号　　　　　　　　）
身障手帳（記号番号　　　　　　　　）	・無	
⑩障害基礎年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当又は福祉手当受給の有無	有	障害基礎・特児（証書の記号番号　　）
特障・障児・福祉手当
（認定通知交付番号　）	・無	
⑪児童相談所又は知的障害者・身体障害者更生相談所の判定の有無	有	（判定機関名　　　　　　　　　　　）
（判定年月日　　　　　　　　　　　）	・無	
⑫
施設入所の有無	有　（施設の種類　　　　　　　　　　　）　・無	
証明機関
⑬	上記のとおり証明します。　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　所　在　地
　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　（添付書類）⑨～⑫のいずれも無の場合は、医師の診断書を添付してください。