第29号様式（第11条関係）
	年金証書番号		

年　　　金　　　受　　　給　　　権　　　者	氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所		
	現況	施設入所等の有無	生活保護受給の有無	年金管理者の有無	
		１　(１)　施設入所
　　　　(　　　)
　　(２)　入　　院
　　(３)　在　　宅
　　(４)　そ の 他
２　(１)　特別支援学校
　　(２)　特別支援学級
　　(３)　就　　労	有　　　　　　　　無	１　有
　(１)　父
　(２)　母
　(３)　祖父母
　(４)　兄弟姉妹
　(５)　その他の親族
　(６)　その他
　　　（　　）
２　無	
　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第19条の規定により、上記のとおりお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
（）　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　沖縄県知事　殿	
　記入上の注意(１)　「現況」の欄は、年金受給権者又は年金管理者が記入しがたい場合は、福祉事務所で記入して差し支えありません。
　　　　　　　(２)　「施設入所等の有無」の欄について、１の欄は必ずいずれかを○で囲み、２の欄は該当する場合のみ○で囲んでください。
　　　住民票の写し（ただし、心身障害者の氏名が知事に届出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本）