第27号様式（第11条関係）
	加入番号		

年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
（加入者）　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第19条の規定により年金管理者を次のとおり変更したので、お届けします。
年　金　管　理　者		新	旧	
	ふりがな
氏名			
	住所			
	心身障害者との続柄			
障 害 者
心　　身	氏名		
	住所		
変更の理由		
変更の年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
　私は、沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第10条の規定する年金管理者となることに同意し、上記の心身障害者の年金を管理し、よき理解者として誠意をもつて保護養育に当たることを誓約します。
　　　　　　　　年　　月　　日
（年金管理者）氏名