第８号様式（第５条関係）
	加入番号		

口数追加の有無	有・無	
（年金受給権者）
心 身 障 害 者	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所		
	障害の種類	１　知的障害者
２　身体障害者
３　そ　の　他	障害の程度		
年 金 管 理 者	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	住所		
	年金受給権者との続柄		
（加入者）
障害者　　
死亡・重度	氏名	男
・
女	生年月日	年　　月　　日	
	年金受給権者との続柄		
死亡し、又は重度障害となつた年月日	年　　月　　日死亡・重度障害	
死亡又は重度障害の原因となつた傷病名		
　上記のとおり、年金の給付を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
（）氏名　　　　　　　　　　
　沖縄県知事　　　　　殿	

　（添付書類）
　１　加入者の死亡により請求する場合
　　(１)　加入者の死亡証明書若しくは死体検案書又はこれに代わるべき書類。ただし、当該加入者の死亡が加入した日（口数追加した日）から２年以内のものであるときは、所定の死亡証明書（死体検案書）（第９号様式）
　　(２)　加入者の削除された住民票の写し（ただし、加入者の氏名が知事ヘ届出ている氏名と異なる場合は除籍の抄本）
　　(３)　心身障害者及び年金管理者の住民票の写し（ただし、心身障害者及び年金管理者の氏名が知事ヘ届出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本）
　　(４)　その他知事が必要と認める書類
　２　加入者の重度障害により請求する場合
　　(１)　重度障害診断書（第10号様式）
　　(２)　加入者の住民票の写し（ただし、加入者の氏名が知事ヘ届出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本）
　　(３)　１の(３)及び(４)に掲げる書類