死 亡 証 明 書（）
１
氏名	男
女	２
生年月日	年　　月　　日		
３
住所			
４
職業			
５
発病年月日	年　　月　　日	６
初診	年　　月　　日		
７
入院	年　　月　　日	８
退院	年　　月　　日		
９
とき	　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　　　分		
10
と　こ　ろ及　　　びその種別	死 亡 し たところの種別	１病院　２診療所　３老人保健施設　４助産所
５老人ホーム　６自宅　７その他	
	
	死 亡 し　たところ			
	種別１～５の施設の名称			
11	Ⅰ	(ア)
直接死因		発病（発症）又は受傷から死亡までの期間			
死亡の原因		(イ)
(ア)　の　原　因					
		(ウ)
(イ)　の　原　因					
		(エ)
(ウ)　の　原　因					
	Ⅱ	直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等					
	手術	１無　２有	部位及び主要所見	手　　術年月日	年　月　日		
	解剖	１無　２有	主要所見		
12
死因の種類	１病死および自然死
外 因 死
12不詳の死	不慮の外因死	２交通事故　３転倒・転落　４溺水
５煙、火災及び火焔による傷害　６窒息
７中毒　８その他	

		その他及び不詳の外因死	９自殺　10他殺　11その他及び不詳の外因	
	
13
追加事項	傷害が発生したとき	　年　月　日 時 分	１従業中 ２ ３不明	
	
	傷害が発生したところの種別	１住居　２工場及び建築現場　３道路
４その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	
	傷害が発生したところ	都道　　　　　　　市　　　　　　区　
府県　　　　　　　郡　　　　　　町村	
	
	手段及び状況		

14　死亡に直接関係のある既往症（年月日、傷病名、症状経過、医療機関）	　お願い　訂正の場合必ず証明印による訂正印を捺印願います。	
15　今回の発病（受傷）から初診までの経過		
16　初診時の主訴・所見及びその後の経過
　治療内容
　手術名　　　　　　　　　　　　　　　　　　手術日　　年　　月　　日　　		
17
前　医又　は紹介医	有
無	医師名　　　　　　医療機関名　　　　　　その所在地		
18
病名を告げた時期	（死因病名やその他の病名を患者又は家族にいつどのように告げられましたか。）
本人には（　　年　　月　　日頃）に病名を（　　　　　）と告げた。
家族には（　　年　　月　　日頃）に病名を（　　　　　）と告げた。		
19
その他	（本人の特徴、身長、体格、酒量、習癖、その他の事項）		
20
死亡診断（死体検案）年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日		
　上記のとおり証明する。
　　本証明書発行年月日　　年　　月　　日
所　在　地　　　　　　　　　　
病院又は診療所等の名称　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印　		
　　原本の複写又はコピーの場合はそれぞれに捺印してください。