第26号様式（第11条関係）
	加入番号		
	年金証書番号		

年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に加入者・心身障害者・年金管理者・年金受給権者　　　　　　　　　　　　　　　が死亡した・重度障害となつたので、沖縄県心身障害者扶養共済制度条例第19条の規定により、お届けします。