第32号様式（第13条関係）
	加入番号		

年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第13条の規定により、掛金の減額を受けたいので申請します。
加入者又は世帯員の氏名	加 入 者との続柄	年齢	職業	勤務地の所在地及び名称	前年度の所得額	申請理由	
						１　被保護世帯
２　市町村民税非課税
３　市町村民税所得割非課税
４　災害、その他
〔理由〕	

							

の長の意見　　　　　※福祉に関する事務所	　沖縄県知事　殿　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
福祉に関する事務所の長　　　　　　　　　
　上記の事項について調査のうえ確認しましたが、意見は下記のとおりです。
記
１　100分の100減額　　　　　　２　100分の50減額
３　100分の30減額　　　　　 　４　申請却下		
　〔注〕１　※印欄は記入しないこと。
　　　　２　生活保護法による被保護者並びに市町村民税非課税及び市町村民税所得割非課税者は、該当する番号を○印で囲むこと。
　　　　３　災害、その他の場合はその事情を記入すること。
　　　　４　沖縄県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第13条第１項各号の一に該当することを証する書類を添付すること。
　　　　５　世帯員の数が多いときは、適当な別紙をはり足して記入すること。