第20号様式（第８条の２関係）
	
加入番号		脱退区分	１　一口目脱退
２　二口目脱退
３　１と２の同時脱退	
加　入　者	氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
	加入年月日	年　　月　　日	（口数追加）
年月日	心身障害者との続柄		
障害者
心　身	氏名	男
女	生年月日	年　　月　　日	
脱退した年月	　　　　　　年　　　　月	
　上記のとおり、脱退一時金の給付を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
（加入者）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　沖縄県知事　　　　　殿	
　添付書類１　条例施行規則第10条による加入者等脱退（減少）届書（第24号様式）
　　　　　２　加入者及び心身障害者の住民票の写（ただし、加入者及び心身障害者の氏名が知事へ届出ている氏名と異なる場合は戸籍の抄本）