第５号様式

記入例

社会福祉法第68条の２による事業開始届出書
令和２年　　月　　日　
　沖縄県知事　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
経営者（又は代表者）氏名　　　　　　　　　
　次のとおり社会福祉住居施設を設置する第二種社会福祉事業をので関係書類を添えて届け出ます。	
（ふ　り　が　な）
施設の名称	いずみざきそう
泉崎荘	施設の種類	無料低額宿泊所宿泊所（法第２条第３項第８号）	
施設の所在地	那覇市泉崎１－２－２　３Ｆ	
（ふ　り　が　な）
設置者の氏名又は名称	おきなわ　たろう
沖縄　太郎	設置者の経歴	別添２～４のとおり	
設置者の住所	那覇市泉崎１－２－２
（連絡先）
電話：098-×××-××××　FAX：098-△△△-△△△△
E-mail：○○○○○＠×××.jp	
設置者の資産状況	別添５、別添６のとおり	
建物その他の設備の規模及び構造	・利用定員12名
・構造：鉄骨鉄筋コンクリート造 地上14階地下２階建
（うち、当該施設として使用する部分：３階部分の一部）
・敷地面積：44,777.27㎡
・総床面積：78,243.25㎡
（うち、当該施設に使用する部分：専用○㎡、共用○㎡）
・建築年月日：1990年１月
・建物の平面図：別添７のとおり
・設備：居室（詳細は別添８のとおり）、炊事設備、洗面所、便所、浴室、洗濯室又は洗濯場、共用室、相談室、食堂、その他（　　　）
　※「設備」については、上記から該当しないものを消去してください。	
事業開始の年月日	○○○年△月□日
※これまで未届施設であり、既に無料低額宿泊事業を開始している場合は、事業を開始した年月日を記入してください。	
（ふ　り　が　な）
施設の管理者の氏名	おきなわ　じろう
沖縄　次郎	施設の管理者の経歴	別添９のとおり	
（ふ　り　が　な）
実務を担当する幹部職員の氏名	おきなわ　さぶろう
沖縄　三郎	実務を担当する幹部職員の経歴	別添10のとおり	
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法	運営の方針：※適宜記入すること。
運営規程等：別添11、別添12のとおり
処遇に関すること：別添13のとおり	
添付書類
１　条例、定款その他の基本約款
２　予算書及び財産目録その他の資産状況を証明する書類
３　施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の履歴書
４　建物の平面図
５　運営規程及び居室の利用その他のサービスの提供に係る契約書
６　その他別で定める書類
注意事項
　様式の記載欄中に記載できない場合は、別紙とすることができる。