別記第２号様式（第２条関係）

毒物劇物　　農業用品目販売業　登録申請書

店舗の所在地及び名称	〒	
備            考	　　　　　　　（電話）	

                     　 
上記により、毒物劇物の　農業用品目販売業　の登録を申請します。
                     　 

　　　年  　 月　 　日

                                            （法人にあっては、主たる事務所の所在地）
住所

                                            （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                              
                                                                                      
　　沖 縄 県 知 事　　　殿

（注意）
１  用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２  字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきり書くこと。
３　附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみを取り扱う特定品目販売業にあっては、そ　の旨を備考欄に記載すること。