別記第８号様式（第５条関係）

毒物劇物取扱責任者設置届

  
  		
  製造所（営業所、店舗、
  事業場）の所在地及び
  名称		
  毒物劇物取扱責任者の
  		
  毒物劇物取扱責任者の
  資　格	法第８条第１項第　　　　　号	
  備                考	　　　　　（電話）	

上記により、毒物劇物取扱責任者の設置の届出をします。

　　　　年　　　月　　　日

                                          　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                                住所　

                                        　　  （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                氏名                                              　
            　	㊞

　　沖 縄 県 知 事　　　殿          

（注意）
１  用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２  字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。
３  業務の種別欄には、毒物又は劇物の製造業、輸入業、一般販売業、農業用品目販売業若しくは特定品目販売　業又は業務上取扱者の別を記載すること。ただし、附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみの取扱いに係る特定品目販売業にあってはその旨を、業務上取扱者にあっては、令第41条第号、第号及び第号の別を附記すること。
４　毒物又は劇物の製造業又は輸入業にあっては、この届書は正副２通（製剤製造業者等にあっては、正本１通）提出すること。
５  業務上取扱者にあっては，登録番号及び登録年月日欄に業務上取扱者の届出をした年月日を記載すること。
６  毒物劇物取扱者の資格欄には、法第条第項の第何号に該当するかを記載すること。同項第号に該当する場合には、一般毒物劇物取扱者試験、農業用品目毒物劇物取扱者試験又は特定品目毒物取扱者試験のいずれかに合格したものであるかを併記すること。ただし、附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみの取扱いに係る特定品目毒物劇物取扱責任者試験に合格した者である場合には、その旨を付記すること。