証明書
資格者　住所
氏名
年　　　月　　　日生

雇用
勤務

上記の者は次の条件で 　　 していることを証明します。

薬局 ・ 店舗販売業 ・ 卸売販売業
高度管理医療機器等販売業等
その他（　　　　　　　　　　　　）

１　勤務内容
（1）管理者
（2）管理者以外の従事者
２　資格
（1）薬剤師　　（2）登録販売者
（3）その他（薬事法施行規則 第　　　条 第　　項 第　　号　　該当）
３　勤務場所
所在地
名称
電話番号
４　上記３における勤務時間
週当たり勤務時間数　　　　　　　　　　　時間
勤務時間　　　　　　　　　　　時から　　　　　　　時まで
上記の者の休日
５　その他
平成　　　年　　　月　　　日
開設者　住所

法人にあつては、主たる事務所の所在地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

法人にあつては、名称及び代表者の氏名