廃　　止　　届
業務の種別		
登録(許可)番号及び
登録(許可)年月日		
製造所(営業所、店舗、研究
所)の所在地及び名称		
廃止年月日		
廃止の日に現に所有する毒物
又は劇物の品名、数量及び保
管又は処理の方法		
備考		

上記により、廃止の届出をします。

年　　　月　　　日

住所

氏名

沖 縄 県 知 事　　　殿