別記第１１号様式の(1) （第１１条関係）

変　　　更　　　届

	

  製造所（営業所、店舗、主た
  る研究所）の所在地及び名称	

変
更
内
容	事          項	    	    	

備                    考	　　　　（電話）	

上記により、変更の届出をします。

  　　　年　　月　　日

                                          　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
                                住所  

                                          　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
                                氏名                                          　      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
沖 縄 県 知 事　　　殿      

（注意）
１  用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２  字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。
３　業務の種別欄には、毒物若しくは劇物の製造業、輸入業、一般販売業、農業用品目販売業若しくは特定品目販売業又は特定毒物研究者の別を記載すること。ただし、附則第３項に規定する内燃機関用メタノールのみの取扱いに係る特定品目販売業にあっては、その旨を付記すること。
４　品目の廃止に係る変更の場合は、変更内容欄の変更前の箇所は廃止した品目を、変更後の箇所は「廃止」と記載すること。
５　毒物又は劇物の製造業又は輸入業にあってはこの届書は正副２通（製剤製造業者等にあっては、正本１通）提出すること。