様式第一号（第九条の三関係）	
浄化槽使用休止届出書	
年　　　月　　　日	
保健所長　　殿	
届出者	
住所	
氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　	
電話番号	
浄化槽の使用の休止に当たつて当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第11条の２第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	
１　設置場所の地名地番		
２　処理の対象	①し尿のみ　②し尿及び雑排水	
３　清掃の年月日	年　　　　  　月  　　　　　日	
４　休止の予定年月日	年　　　　　  月　　  　　　日	
５　休止の理由		
６　再開の予定年月日		
７　消毒剤の撤去	撤去の実施年月日　　　　　　年　　　  　月　　　　日	
	撤去を実施した者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※事務処理欄		
（注意）	
１　※欄には、記載しないこと。	
２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。	
３　４欄は、電気又は水道の使用をやめる予定の年月日を踏まえて記載すること。	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列４番とする。