別紙3
構造設備の概要（３）
飲料水設備概要	水源の種別	上水道　・　簡易水道　・　簡易専用水道　・
井戸水　・　その他（　　　　　　　　　）	使用水量	㎥/日	
		容量	構造　　・　　内装	設置場所	
	受水槽	㎥			
	高架水槽	㎥			
	揚水ポンプ	㎥/min　　　　　　　台	滅菌器	有　・　無	
	防腐剤	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	給湯設備の
有(種類)無	有（中央式・局所瞬間湯沸かし式　・　局所貯湯式　・　その他　　　　　　　）・　無	
	貯湯槽の
有(種類)無	有（容量：　　　　　ton　構造：　　　　　　　　設置場所：　　　　　　　）・　無	
排水設備概要		容量構造	設置場所	ポンプ	
	排水槽	　　　　仕上　　　　　㎥		能力	台数	
	排水方法				
	雑用水水源	上水道　・　簡易水道　・　簡易専用水道・　井戸水
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	使用水量	㎡/日	
	雑用水の用途	散水・修景・清掃・水洗便所・その他（　　　　　）			
汚水設備概要		容量構造	設置場所		
	汚水槽	仕上　　　　　㎥		ポンプ	
	し尿浄化槽	ton　　　　槽		能力	台数	
	排水方法	汚水槽				
		し尿浄化槽				
清掃設備概要	ﾀﾞｽﾄｼｭｰﾄ	有（　使用中　・　使用せず）　　　無　	
	廃棄物集積場容量	㎥	設置場所		
	焼却炉	形式	能力	設置場所	
					
	管理方式	建築物清掃	自主 ・ 業者委託 ・ 一部業者委託 （業者名：	
		貯水槽清掃	自主 ・ 業者委託 ・ 一部業者委託 （業者名：	
		廃棄物処理	自主 ・ 市町村・ 業者委託 （業者名：	
		ねずみ昆虫等駆除	自主 ・ 業者委託 （業者名：	
備考