別紙１
建築物の構造の概要（1）	
	
特定建築物の名称	　	
構　　　　　　　造　　	敷地面積	建築面積	総延面積	建物構造	鉄筋・鉄骨コンクリート造	
	㎡	㎡	㎡		その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
					地上　　　　　階、地下　　　　　　　階、塔屋　　　　　　階	
	各階の延べ面積及び用途	　	項目	特定用途専用部分	特定用途共用部分	
		階層	　	延べ面積	室数	用途	延べ面積	室数	用途	
		　	㎡	　	　	㎡	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		計	㎡	　	　	㎡	　	　	
		特定用途以外の用途部分	
		階層	延べ面積	室数	用途	階層	延べ面積	室数	用途	
		　	㎡	　	　	　	㎡	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	計	㎡