様式６
事　業　廃　止　届　出　書

年　　　月　　　日
保健所長　殿

住　　　所

氏名又は名称
代表者の住所・氏名

建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の２第１項の規定による登録に係る事業を廃止しましたので、同法施行規則第33条第１項の規定により届け出ます。

登録区分	　	登録番号	第　　　　　　　号	
営業所の名称	　	
営業所の所在地	　	
事業を廃止した年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
事業を廃止した理由	　	

		

(注)　 登録証明書を添付すること

(備考) 　用紙の大きさは、日本工業規格A列第４番とする。