様式５
変　更　届　出　書

年　　　月　　　日
保健所長　殿

住　　　所

氏名又は名称
代表者の住所・氏名

建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の２第１項の規定による登録に関し、次の事項を変更しましたので、同法施行規則第33条第1項の規定により届け出ます。

登録区分	　	登録番号	第　　　　　　号	
営業所の名称	　	
営業所の所在地	　	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
変更内容	変更事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	

(注)　登録基準に係る主要な機械器具その他の設備、監督者等又は毒物・劇物取扱状況を記載した書面の
記載事項に変更があった後も、登録基準に適合することを証明する書類を添付する。

(備考) 用紙の大きさは、日本工業規格A列第４番とする。