様式４																							
登　録　申　請　書	
	
																		　	年　　月　　日	

					保健所長　　殿																

											住所又は所在地								
											氏名又は名称								
											代表者者の住所・氏名							㊞	

																								
　 建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条の２第１項の登録を受けたいので、関係書類を添えいて申請します。	

																								
登録区分	　	
営業所の所在地	　	
営業所の名称	　	
営業所の　　　　　　　　　　　　　　　　責任者の氏名	　	
申請区分	新　　規	更新（登録番号　　第　　　　　　　　　　　　　　号　）	
																								
添付書類：																					
	（１）	別紙１～４の様式による書類															
	（２）	有資格者であることを証する書類（写し）												
	（３）	登録営業所の付近見取図（別紙５）													
	（４）	必要に応じて検査室・保管庫の概要図面（写真貼付）（別紙５－２）						
	（５）	機械器具類のカタログ又はその写し													
																								
	(備考）	用紙の大きさは、日本工業規格A列４番とする。