別紙２　監督者等の氏名を記載した書面の様式
監 督 者 等 名 簿
年　　　月　　　日現在
監督者等の名称	氏名	業務範囲	経験年数	資格の種別	資格取得年月日	
(注１）	　	(注２）	　	(注３)	　	

						

						

						

						

(備考)　 用紙の大きさは、日本工業規格別A列４番とする。
(注１) 　清掃業の場合は清掃作業監督者、空気環境測定業の場合は空気環境測定実施者、空気調和用ダクト清掃業の場合は、ダクト清掃作業監督者、飲料水水質検査業の場合は水質検査実施者、貯水槽清掃業の場合は飲料水貯水槽清掃作業監督者、排水管清掃業の場合は排水管清掃作業監督者、建築物ねずみ昆虫等防除業の場合は防除作業監督者、建築物環境衛生総合管理業の場合は統括管理者、清掃作業監督者、空調給排水管理監督者及び空気環境測定実施者について記入する。　
(注２)　 監督者等が複数いる場合は、それぞれの業務分担を記入する。
(注３)　 ○○講習会修了、建築物環境衛生管理技術者免状保有者等と記載する。