種別	月	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	備　　　考	
	実施回数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ゴキブリ	回/年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ハエ	回/年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
蚊	回/年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ねずみ	回/年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ダニ	回/年	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
様式３－３－１
ねずみ・昆虫等月別防除実施計画表
特定建築物の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　年度）　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日作成
様式３－３－２
　　　　　　　　　
場所
種別
														備　　　考	
ゴキブリ		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ハエ		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
蚊		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ねずみ		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ダニ		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
ねずみ・昆虫等場所別防除実施計画表