様式３－１７
残留塩素等測定実施記録表
測定日時	測定場所	測定の結果	測定実施者	評価	備考	
日	曜日	時刻		遊離残留塩素	色	濁り	臭気	味				
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	：	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
特定建築物の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実施年月：　　　　　　年　　　月