月	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	点検留意点	
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点検事項	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
毎日点検	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
三ヶ月点検	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
六ヶ月点検	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年点検	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
点検者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
処理経過	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

特定建築物の名称：

毎日
毎週

様式３－１１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年分　　　　　　　　　　　　　　　　　関係　　　　　点検表　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日作成
注意事項（１）点検で不良のものは速やかに修理・処理し、その旨処理経過欄に記入のこと。
（２）点検終了に際しては、年間計画書に終了の旨記入のこと。