様式２
特定建築物届出事項変更(廃止)届出書
平成　　　年　　　月　　　日

沖縄県知事　殿
届出者住所

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
法人にあっては、その名称、主たる
事務所の所在地及び代表者の氏名　

　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項及び第２項の規定による特定建築物の届け出に関し、次の事項を変更しましたので、同法第５条第３項の規定により届け出ます。

記

建築物の名称		
建築物の所在地		
変更内容	変更事項		
	変更前		
	変更後		
変更(廃止)年月日		
変更(廃止)理由		

注　　建築物の用途または面積の変更に係る場合にあっては、変更部分を明示した新旧対照平
面図、建築物環境衛生管理技術者の選任または氏名の変更に係る場合にあっては、免状
の写し、届出者の変更または廃止した場合は登記簿等を添付すること。
添付書類：