別　紙							
構造及び設備の概要	
			　　　　　　　　※該当するものについて○印、 数字又は文字を記入する。	
建物の構造	 鉄筋コンクリート　・ 鉄骨 ・ 木造 ・ その他 ( 　　　　　　　　　　　　　    　　　　)	
床	 コンクリート　・ タイル　・ リノリュウム ・ 板 ・　その他 (　　　　　　　　     　　　 )	
腰板(腰張り)　　　※床から60cm
　　以上とすること　	洗い場	 コンクリート　・ タイル　・　その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	その他	 コンクリート　・ タイル　・　その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
作 業 場	（面積は内寸）                    ㎡	計 （面積は内寸）	作業場と客の待合所との境	
客の待合所	（面積は内寸）                    ㎡	㎡	棚・ケース ・ 隔壁 ・ その他(  　　　　　  )	
換   気	 自然換気  ・  換気扇  ・  その他  (                                   )	
採 光 窓	    有     ・     無	
照   明	 蛍光灯      　　　個     　　　  白熱灯      個　　　　　　　　LED     　　個	
作業いす	台	内　訳	 理容いす              台	 シャンプーいす      　 台	
			 美容いす              台	 美顔術いす           台	
			 ドライヤーいす          台	 アームドライヤー       台	
消毒設備	 消毒室 (場所)     有  ・  無	 布片格納戸棚                  　 個	
	 紫外線消毒器     有  ・  無	 消毒済器具容器                　 個	
	 メスシリンダー      有  ・  無	 未消毒器具容器                　 個	
	 薬液容器　        有  ・  無	 未洗浄布片容器                 　個	
	 消毒薬（複数可）	次亜塩素酸ﾅﾄﾘｳﾑ ・ エタノール ・　その他（　　　　　　　　　　）	
	 タオルの消毒	 蒸気消毒器  ・  その他 (                      　 )	
その他の　　設備	 器具（タオル等）洗場  有 ・  無	 手洗設備          有   ・   無	
	 蓋つき毛髪箱            　個	 冷房設備          有   .   無	
	 蓋つき汚物箱            　個	 暖房設備          有   ・   無	
便　 所	 汲 取 ・ 水洗式
（手洗設備；　 有 ・ 無  ）	 排水処理	浄化槽   ・  下水道	
　　　※救急箱を常備すること。					
　　※作業場には、適当な広さの器具等を消毒する場所を設けること。	
　　※作業場内に従業者専用の手洗い設備を設けること。		

別　紙								
布片類及び器具	
美　容　所		理　容　所	
以下の基準は「美容いす １脚ごと」の数		以下の基準は「理容いす １脚ごと」の数	
No	品目	基準	備付数		No	品目	基準	備付数	
1	タオル	20	　		1	タオル	20	　	
2	カッティングクロース	2	　		2	カッティングクロース	2	　	
3	シャンプークロース	1	　		3	シャンプークロース	1	　	
4	化粧衣	1	　		4	シェービングクロース	1	　	
5	セットコーム	2	　		5	クリッパー（替刃）	2	　	
6	テールコーム	2	　		6	かみそり	2	　	
7	荒ぐし	2	　		7	はさみ	2	　	
8	かみそり	2	　		8	く　し	3	　	
9	はさみ	2	　		9	刷毛（はけ）	2	　	
10	ローションブラシ（又はヘアーダイブラシ）	2	　		10	シェービングブラシ	2	　	
11	ヘアーブラシ	2	　		11	仕上げブラシ	2	　	
12	刷毛（はけ）	2	　		12	ふけとりブラシ	3	　	
13	ローションカップ（又はヘアーダイカップ）	1	　		13	受け皿（器具）	1	　	
14	スポイト	1	　		14	シェービングカップ	1	　	
以下の基準は「施設（店）ごと」の数	以下の基準は「施設（店）ごと」の数	
　	品目	基準	備付数		品目	基準	備付数	
15	ドライヤー	1	　		15	シャンプー容器	1	　	
16	セット台	1	　		16	石ケンポット	1	　	
17	液量計	1	　		17	パウダー振出容器
 （又はパウダーポット）	1	　	
					18	スポイト	1	　	
					19	酒精（アルコール）綿入れ	1	　	
					20	液量計	1	　	

※施設が保有する総数を、美容所または理容所の備付数の欄に記入する。
例えば、理・美容いすが３台の施設では、「タオル」の場合、備付基準の20×３＝60が、
「はさみ」の場合２×３＝６が、最低必要数となる。