営業施設の構造設備の概要
営業の種類	１.　ホテル・旅館　　２.簡易宿所　　３.　下宿	
建　　物	１　木造　・　鉄筋コンクリート　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　建物全体　　　　階建　／　延べ面積　　　　　㎡	
	３　旅館業該当部分　　階　～　　階　／　旅館業該当部分延べ面積　　　　　㎡	
	４　建築物衛生法に基づく特定建築物に該当（注１）：　無し　・　有り	
給水設備
（飲料用）	１　上水道（水道直結）　・　簡易専用水道（10t以上のタンク使用）
２　井戸水　・　地下水　・　その他（　　　　）→　殺菌装置等：　有り ・ 無し	
排水設備	１　下水道　・　２　浄化槽　・　３　その他（　　　　　　　　　　）	
受付	有り（注２）（建物内設置（　　階）　・　敷地内管理棟設置 ）	
	無し（代替措置については「別紙１－３」のとおり）	
客室	○客室階数　（　　　　）階　～　（　　　　）階	
	１　客 室 数：　　　　　　　　　　　室　（別添客室の内訳）	
	２　定　　員：　　　　　　　　　　　名　（別添客室の内訳）	
	３　ベッド数：　　　　　　　　　　　脚　（別添客室の内訳）	
	４　延床面積：　　　　　　　　　　　㎡　（別添客室の内訳）	
	５　寝具類の数：　　　　　　　　　 名分　※定員数以上有すること	
	６　寝具格納保管設備：　有り　（　各室　・　一括(リネン庫)　）　・　無し	
	７　更衣戸棚：（衣類・携帯品収納場所）：　有り　・　無し	
	８　他の客室廊下等の仕切：　壁　・　板戸　・　ふすま　・その他（　　　　　　　　）	
	９　開口部・換気設備：　窓　・　換気扇　・その他（　　　　　　　　　　）	
洗面所	１　部屋付	
	２　共同（　　　　箇所、　蛇口　　　個、　洗面用器　　　個）	
トイレ	１　部屋付	
	２　共同　①男女別区分：　有り　・　無し（男女兼用）
　　　　　②箇所数：　　　箇所
　　　　　③設置場所：　　　階
　　　　　④便器数：（大　　　個・小　　　個・兼用　　　個・身障者用　　　個）	
	３　流水式手洗い設備：　トイレ室内　・　トイレ室外（設置場所：　　　　　　）	
	４　衛生害虫等防止設備：　　	有り（ 網戸 ・ その他（　　　　　　　　　　　　））
無し（窓等の開口部無し）	
（注１）旅館業該当部分延べ面積3,000㎡以上の場合、特定建築物に該当し、別途届出が必要
（注２）緊急時対応、宿泊者の本人確認、宿泊者等の出入状況、鍵の受け渡し等を適切に実施できる玄関帳場又はフロント（原則として従業員等が常駐する玄関帳場又はフロント）が同一敷地内に設置されている場合に「有り」を選択すること

浴　室	１（１）設置の有無：　有り　・　無し
　有りの場合　→　部屋付（浴槽付浴室 ・ シャワー室 ・ その他（　　　　　　　））
　共　同（浴槽付浴室 ・ シャワー室 ・ その他（　　　　　　　））
無しの場合　→　近接公衆浴場の住所・名称：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　（２）共同浴室（一人毎に入浴）：　無し　・　有り
有りの場合→　男子用　　階　・　女子用　　階　・　男女兼用　　階	
	（３）大浴場（多人数で入浴可能）：　無し　・　有り（注３）
有りの場合→　設置場所：　男子用　　　　階・　女子用　　　　階
浴 槽 数：　男子用　　　　槽・　女子用　　　　槽	
	（４）サウナ等　：　無し　・　有り（注３）	
	２　浴室床面材質：　コンクリート　・　タイル　・　その他（　　　　　　　　　　　）	
	３　浴室内使用水：　上水道　・　簡易専用水道・
　　　　　　　　　　井戸水　・　地下水　・　その他（　　　　　　　　　　　）	
	４　貯湯槽の有無：　無し　・　有り（注４）
　　　有りの場合　→　設置温度　　　　℃（加熱方法：　ボイラー　・　電気　）	
	５　循環式浴槽の有無（注５）（注６）：　無し　・　有り
有りの場合
　→　○循環式浴槽数：男子用　　　槽　・　女子用　　　槽
　　　○ろ過器（注７）：男子用　　　基　・　女子用　　　基
　　　○循環配管・浴槽水の消毒方法（薬剤）（注８）：　塩素系　・　その他（　　　）
　　　○浴槽水の換水（注９）：　毎日換水・　連日使用型（換水頻度　　回／　　日）	
	６　気泡発生装置等の有無：　無し　・　有り（注10）
　　　有りの場合　→　ジャグジー　・　ジェット噴射　・　打たせ湯　・
　　　　　　　　　　　ミストサウナ　・　その他（　　　　　　　　　）	
調理場	有り　・　無し	
	有りの場合　→
	衛生害虫等防止設備　有り（ 網戸 ・ その他（　　　　　　））
無し（窓等の開口部無し）	
食　堂	有り（椅子　　　　脚・卓子　　　　台）　・　無し	
プール設備	　有り（注11）（プール数：　　　　）　・　無し	
（注３）大浴場・サウナ等の利用対象が宿泊者以外の一般外来客も含む場合は、別途許可が必要
（注４）摂氏60℃以上に保つ加温装置の設置が必要、これが難しい場合は浴槽内の消毒設備完備のこと
（注５）循環式とは、ろ過器等を使用して浴槽水を循環させる形式のこと
（注６）打たせ湯及びシャワーには、循環している浴槽水を使用しないこと
（注７）ろ過器の逆洗浄ができる構造であること
（注８）薬剤の投入場所は、ろ過器の前に設置すること
（注９）浴槽水は、毎日換水若しくは１週間に１回以上完全に換水すること
（注10）気泡発生装置を設置する場合には、連日使用型循環浴槽水を使用しないこと
（注11）プールの設備基準については、「遊泳用プールの衛生基準について」に拠ること

玄関帳場等の代替措置

①緊急時対応体制（注12）	緊急時対応者
　住　　　所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
所属・氏名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
連　絡　先（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	申請者と緊急時対応者との関係
ホテル・旅館営業の場合
→　従業員（本人を含む）　・　委託契約
簡易宿所営業・下宿営業の場合
→　従業員（本人を含む）　・　委託契約　・　
　親族　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
②宿泊者の本人確認方法（注13）	対面　・　対面以外	
	　対面の場合
→　対面場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	対面以外の場合
→　ビデオカメラ　・　その他（　　　　　　　　　　）	
③宿泊者等の出入状況
確認方法（注13）	対面（常時、従業員等が在所）　・　対面以外	
	対面以外の場合
→　ビデオカメラ　・　その他（　　　　　　　　　　）	
④鍵の受け渡し方法	対面　・　対面以外	
	　対面の場合
→　受渡場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	対面以外の場合
→　受渡方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
（注12）おおむね10分程度で職員等が駆けつけることができる体制を想定しているものであること
（注13）営業者自らが設置したビデオカメラ等により確認を行う場合は、常時鮮明な画像により確認でき
るものであること。