年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名称、所在地及び代表者の氏名

(　　　　　　)　

理 容 所 開 設 届 出 事 項 変 更 届
　下記のとおり、開設届出事項に変更を生じたので、理容師法第11条第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
理容所	名称		
	所在地		
変更事項		
変更前		
変更後		
変更年月日		
変更理由