年　　月　　日　
　　　沖縄県知事　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名称、所在地及び代表者の氏名

(　　　　　　)　
所在地及び代表者の氏名　

検 査 確 認 済 証 再 交 付 申 請 書
下記のとおり、検査確認済証を破った（汚した、失った）ので、関係書類を添えて再交付を申請します。

記

　１　
　　　
　２　確認番号及び年月日
　３