年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

法人にあっては、名称、所在地及び代表者の氏名

〔　　 　　　　　 〕

美容所廃止届
　　下記のとおり、美容所を廃止したので、美容師法第11条第２項の規定により、届け出ます。

記
　
１　美容所の名　称
　　　　　　所在地
　２　
　３　
　４　重　複　開　設　　該当する　／　該当しない

　　添付書類　検査確認済証（第９号様式）