年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

美容所開設者地位承継（分割）届
　下記のとおり、美容所の開設者の地位を承継したので、美容師法第12条の２第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
分割前の法人	名称		
	主たる事務所の所在地		
	代表者氏名		
分割の年月日	年　　　月　　　日　　　　	
美容所	名称		
	所在地		
添付書類　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書