年　　月　　日　
保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、名称、
所在地及び代表者の氏名　

美容所開設届　
　下記のとおり、美容所を開設しますので、美容師法第11条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記
美容所の名称		所在地		
開設予定年月日	　　　年　　月　　日	
構造設備の概要	別紙のとおり	
美容師	
登録番号	氏名	住所（管理美容師のみ）	管理美容師資格取得年月日及び番号	美容師法施行規則第19条第１項第６号に規定する疾病の有無	
第　　　　　号			・　・
第　　　号	有　　無	
第　　　　　号			・　・
第　　　号	有　　無	
第　　　　　号			・　・
第　　　号	有　　無	
第　　　　　号			・　・
第　　　号	有　　無	
その他の従業員の氏名	
重複開設の場合

	理容所の名称（既設の場合）		
	理容所開設予定年月日（開設予定の場合）		
添付書類
　１　美容所の構造設備の概要を明らかにした平面図
　２　医師の健康診断書（第２号様式）
　３　管理美容師を置く場合にあっては認定講習会修了証の写し
　４　外国人が届出をする場合にあっては、住民票の写し（国籍等を記載したものに限る。）