年　　月　　日　
保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあっては、その名称、　
事務所所在地及び代表者の氏名　

公 衆 浴 場 営 業 許 可 申 請 書
公衆浴場法第２条第１項の規定により、下記のとおり公衆浴場の営業の許可を受けたいので申請します。

記
営業施設	名称		
	所在地		
公衆浴場の種類		公衆浴場の種別	
工事着手及び落成予定年月日	工事着手予定日	　　　　年　　　月　　　日	
	落成予定日	　　　　年　　　月　　　日	
営業開始予定年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
入浴料金		
営業施設の構造設備の概要	　　　　　（別添のとおり）	
添付書類
　１　営業施設を中心とする半径300メートル以内の道路、人家及び公衆浴場等の大略を示す見取図
　２　営業施設の平面図
　３　敷地が他人の所有であるときは、所有者の承諾書
　４　申請者が法人である場合にあつては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　５　建築基準法による建築確認通知書の写し
　６　条例第２条第２項第１号に規定する特殊公衆浴場にあつては、個室詳細図