年　　月　　日　
　　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあっては、その名称、　
事務所所在地及び代表者の氏名　

公衆浴場営業許可申請・承継届書記載事項変更届書
　　下記のとおり、公衆浴場営業許可事項を変更しましたので公衆浴場法施行規則第４条の規定により届けます。

記
　１　
　２　営業施設の所在地
　３　
　４　
　５　
　６　

　添付書類
　　施設変更の場合は、新旧平面図