年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあっては、その名称、　
事務所所在地及び代表者の氏名　

公衆浴場営業承継届書（譲渡用）
下記のとおり、譲渡による営業者の地位を承継したので、公衆浴場法第２条の２第２項の規定により届け出ます。

記
浴場業を譲渡した者
(法人にあっては、その名称、事務所の所在地及び代表者の氏名)	名称		
	氏名		
譲　渡　の　年　月　日	年　　　月　　　日　　	
営業施設	名称		
	所在地		
添付書類
１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　２　届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄附行為の写し