年　　月　　日　
　　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあっては、その名称、　
事務所所在地及び代表者の氏名　

公衆浴場停止・廃止届書
　　下記のとおり、公衆浴場を停止・廃止しましたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により届けます。

記
営業施設	名称		
	所在地		
公衆浴場の種類		
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　号	
停止・廃止年月日	停止	　　　年　　月　　日から
　年　　月　　日まで	廃止　　年　　月　　日	
停止・廃止理由	
　添付書類
　　廃止の場合は、営業許可証