年　　月　　日　
　　保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあつては、名称、主たる事　
務所の所在地及び代表者の氏名　　

興行場営業停止・廃止届
　下記のとおり、興行場営業を（一部・全部）停止・廃止しましたので、沖縄県興行場の基準等に関する条例第５条の規定により届け出ます。

記	
	興行場の名称		種　別			
	興行場の所在地			
	停止・廃止の理由			
	停止・廃止年月日	　		
	添付書類：営業廃止の場合は、営業許可証