年　　月　　日　
　　保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあつては、名称、主たる事　
務所所の在地及び代表者の氏名　　

　興行者営業許可申請・承継届書記載事項変更届
下記のとおり、興行場営業許可事項を変更しましたので、沖縄県興行場の基準等に関する条例第５条の規定により届け出ます。

記	
	興行場の名称		種別			
	興行場の所在地			
	変更前			
	変更後			
	変更年月日	年　　　　　月　　　　　日		
	変更理由			
	添付書類：構造設備の変更の場合は、新旧平面図