年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
名　　　　称　　　　　　　　　　　
届出者　事務所所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

興行場営業承継届（分割用）
下記のとおり、分割による営業者の地位を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により届けます。

記
分割前の法人	名称		
	事務所所在地		
	代表者氏名		
分割の年月日		
興行場	名称		
	所在地		
	許可年月日		許可番号		
添付書類
　分割により営業を承継した法人の登記事項証明書