年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
名　　　　称　　　　　　　　　　　
届出者　事務所所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

興行場営業承継届（合併用）
下記のとおり、合併による営業者の地位を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により届けます。

記
合併により消滅した法人	名称		
	事務所所在地		
	代表者氏名		
合併の年月日		
興行場	名称		
	所在地		
	許可年月日		許可番号		
添付書類
　合併後存続する法人又は合併により設立された法人の登記事項証明書