年　　月　　日　
　　　保健所長　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあつては、名称、主たる事　
　　務所所の在地及び代表者の氏名　　

興行場営業承継届書（譲渡用）
下記のとおり、譲渡による営業者の地位を承継したので、興行場法第２条の２第２項の規定により届けます。

記
興行場営業を譲渡した者
（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）	氏名		
	住所		
譲渡の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
営業施設	名称		
	所在地		
添付書類
　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
　２　届出者が法人の場合にあっては、届出者の定款又は寄附行為の写し