年　　月　　日　
　　保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあつては、その名称及び主たる　
事務所の所在地並びに代表者の氏名　　

興行場営業許可申請書
　興行場法第２条第１項の規定により、下記のとおり興行場の営業の許可を受けたいので申請します。
記	
	興行場の名称		種別			
	興行場の所在地			
	興行場の構造設備	観覧室の床面積	階　　　㎡	階　　　㎡	計㎡		
		喫煙所の床面積	階　　　㎡	階　　　㎡	計㎡		
		換気設備の種類	第　　　　　　種換気設備		
		入場者用便器の数	階	男子用	大　小	階	男子用	大　小		
				女子用			女子用			
	入場者の定員	階　　　名	階　　　名	計　　　　　名		
	営業開始予定年月日	年　　　　　月　　　　　日		
	営業期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日		
	衛生責任者	住所			
		氏名		　　年　　月　　日生		
	管理者	住所			
		氏名		　　年　　月　　日生		
添付書類
　　１　申請者が法人である場合にあつては、登記事項証明書
　　２　興行場の周囲100メートル以内の排水及び建物の状況を示す見取図
　　３　興行場の配置図、各階平面図及び観覧席配置図
　　４　電気設備及び電線配置図
　　５　換気設備の構造概要
　　６　暖房又は冷房をする場合は、その構造概要