年　　月　　日　
　　　沖縄県知事　殿
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　
法人にあっては、名称、主たる事　
務所の所在地及び代表者の氏名　　

クリーニング所検査確認済証再交付申請書
　下記のとおり、検査確認済証を破った（汚した、失った）ので、関係書類を添えて再交付を申請します。

記
クリーニング所の所在地		
		
開設年月日		
検　査　確　認　済　証	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
 再交付を必要とする理由