年　　月　　日　
　　　沖縄県知事　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
年　　月　　日　生　

クリーニング師免許証返納書
　　クリーニング業法施行規則第６条第２項（第９条）（第10条第２項）の規定により、関係書類を添えて下記のとおり、クリーニング師免許証を提出（返納）します。

記
　１　免許番号及び年月日
　２　本　籍
　　　住　所
　　　氏　名
　　　　年　　月　　日　生
　３　返納理由