年　　月　　日　
　　　沖縄県知事　殿
氏　名　　　　　　　　　　

クリーニング師免許交付申請書
　　下記のとおり、クリーニング師免許を受けたいので、クリーニング業法施行規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
　１　本　籍
　２　住　所
　３　氏　名
　４　旧姓又は通称名の併記の希望の有無　　有　・　無
　５　併記する旧姓又は通称名
　　　旧姓
　　　通称名
　６　生年月日　　　年　　月　　日
　７　　　　　年　　月　　日　施行のクリーニング師試験に合格