第４号様式（第４条関係）

　歯科技工所再開届　
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事殿
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（）　　　　　　　　
氏　名（）　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、歯科技工所を再開したので歯科技工士法第21条第２項の規定により届け出ます。
記
名称		
所在地		
開設届出年月日及び同番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
休止届出年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
再開年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
再開の理由		
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。