第３号様式（第４条関係）

　歯科技工所休（廃）止届　
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事殿
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（）　　　　　　　　
氏　名（）　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり、歯科技工所を休（廃）止したので歯科技工士法第21条第２項の規定により届け出ます。
記
名称		
所在地		
開設届出年月日及び同番号　　	年　　　月　　　日　　　第　　　号　　 	
休（廃）止年月日	年　　　　月　　　　日	
休止予定期間	自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日	
休（廃）止の理由		
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。