第１号様式（第２条関係）

　歯科技工所開設届　
年　　月　　日　　
　　　沖縄県知事殿
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　　
氏　名（法人にあっては、その名称）　　　　　　　　　
　　下記のとおり、歯科技工所を開設したので歯科技工士法第21条第１項前段の規定により届け出ます。
記
名称		
開設の場所		
開設年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
管理者	住所		
	氏名		
　　　　業　務　従　事　者　の　氏　名	

病院、診療所等に併設する場合	所在地		
	名称		
	診療科名		
現に他の歯科技工所を開設し、管理し、又は勤務している場合	所在地		
	名称		
　　歯　科　技　工　室	
室　　面　　積
その他の室と同室の場合はその使用面積	㎡　　　　	
採光、照明等の状況		
給水設備		
火気を使用する場合の防火設備		
薬品、材料等の保管方法		
材料、廃品等の処理方法		
その他の必要事項		
建物構造概要及び平面図	建　　　　葺　　　　階建　　　　　　　	
　注　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４判とすること。